En el grupo de los bacilos Gram negativos, las B-lactamasas de espectro expandido (BLEE) y las tipo AmpC, siguen siendo mecanismos de resistencia con problemas de detección e interpretación.
La NCCLS en su última versión 2004, sigue sin dar recomendaciones para la detección de BLEE, en Enterobacterias diferentes a Klebsiella spp., y E. coli. La detección de BLEE puede ser problemática, en los géneros productores de Blactamasas tipo AmpC (Enterobacter, Serratia, Citrobacter, etc.). La detección de BLEE se basa en la demostración del sinergismo, entre el efecto inhibitorio del ácido clavulánico para las BLEE y las cefalosporinas de 3ra. generación y aztreonam. Las enzimas AmpC no son inhibidas por el ácido clavulánico, por esta razón en los aislados de productores de AmpC, que han adquirido una BLEE, la detección de esta última puede enmascararse. Nuestras investigaciones, nos permiten sugerir, el siguiente ensayo para detectarlas. Colocar AMC en el centro de una placa de MH rodeado de CTX, CAZ, FOX, ATM y colocar un disco de FEP entre AMC y TZP. El uso de FEP es fundamental, ya que esta cefalosporina de 4ta. G., es un pobre sustrato para las AmpC, y se logra observar el efecto sinergístico entre AMC y FEP, y mejor aún entre FEP y TZP, ya que TZP es un mejor inhibidor de las enzimas tipo AmpC. La presencia de BLEE en Klebsiella spp., E. coli y en estas otras Enterobacterias es indicativo de resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas (1ra., 2da., 3ra. y 4ta. Gen.) y aztreonam.
Las cefalosporinas clase 1 o AmpC del esquema de Bus, Jacoby y Medeiros, son codificados cromosómicamente en múltiples Enterobacterias. Su expresión puede ser constitutiva o inducible. La expresión inducible, se detecta mediante la observación de un fenómeno de antagonismo, entre un antibiótico que sirve como inductor (FOX o IMP) y una cefalosporina de 3ra.Gen., (CTX o CAZ).
El perfil de resistencia de las AmpC abarca penicilinas, cefalosporinas (1ra y 2da Gen.). Las cefalosporinas de 3ra. Gen., son buenos sustratos para estas enzimas, pero malos inductores de la expresión de estas enzimas, por lo tanto el nivel de expresión de la enzima es muy bajo, para generar resistencia, observándose sensibilidad in vitro. Sin embargo la terapéutica con cefalosporinas de 3ra. Gen., puede seleccionar con una frecuencia de 10-10, mutantes con el constantemente elevado de la enzima y se genera resistencia a estas cefalosporinas. La evidencia del fenómeno de inducción, debe generar un reporte que indique, que el microorganismo es productor de B-lactamasa AmpC inducible y que la terapéutica con cefalosporinas de 3ra. Gen., puede fracasar durante el tratamiento. En estos casos no se extrapolan resistencia, a ninguna droga, la susceptibilidad se reporta como da, pero si debe acotarse la sugerencia previa. El comportamiento del FEP frente a estas enzimas es muy bueno, inclusive aún en la presencia en el cual se evidencia resistencia a FOX, CTX, CAZ, CRO, ATM, pero sensibilidad al FEP; se puede obtener una mutante con permeabilidad disminuida, por pérdida de la porina, con una frecuencia de 10-10, esta mutante será resistente al FEP y la terapia antimicrobiana puede fracasar. En estos aislamientos se recomienda, acotar que la terapia con FEP puede fracasar durante la terapéutica.
Otro de los temas de interés, que involucran a todos los bacilos Gram negativos, es el auge de las metallo-B-lactamasas. enzimas capaces de hidrolizar a los carbapenems (imipenem y meropenem), estas enzimas requieren cationes divalentes (Zn2+) para su actividad y a su vez son inhibidas por compuestos quelantes de cationes, como el EDTA. Estas enzimas son codificadas cromosómaticamente en S. maltophilia, Aeromonas spp., Chryseobacterium spp. En el año 1991, se reportó la primera metallo- B- lactamasa (IMP-1) de origen plasmídico, en una P. aeruginosa. Entre 1996 - 1997 se reportó en S. marcescens. Posteriormente se reportó una IMP-2 en A.baumannii.
Actualmente existen otras familias (VIM-3), que se han aislados en P. aeruginosa y A. baumannii. La detección en el laboratorio, se lleva a cabo mediante la demostración del efecto sinergístico entre un disco de EDTA que actúa como inhibidor de las metallo- B-lactamasa y discos de carbapenems. Las tiras de E-test constituyen una excelente opción.
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